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2007 년도 병▪의원, 약국에 대한 현지조사 방향 |
| 보건복지부는 2006년에 851개소의 요양기관에 대한 현지조사를 실시하여 628개소(74%)에서 허위·부당 청구행위를 적발하였다 |
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< 요양기관 현지조사 2006년 실적 및 2007년 계획 >
- 2006년 851개 요양기관 조사, 허위부당청구 기관 628개소 적발
- 2007년도 병▪의원, 약국에 대한 현지조사 방향 밝혀
보건복지부는 2006년에 851개소의 요양기관에 대한 현지조사를 실시하여 628개소(74%)에서 허위·부당 청구행위를 적발하였다.
적발된 부당금액은 약 140억원으로 추정되며 기관당 평균 부당금액은 약 2,200만원으로, 이들에 대하여는 우선 부당이득금을 환수하고 부당의 정도에 따라 업무정지 또는 과징금을 부과할 예정이다
또한, 2006년중에 813개소의 요양기관에 대하여 행정처분을 확정하였는 바, 297개소는 10일 내지 1년의 업무정지, 232개소는 과징금 부과(부당금액의 4배 내지 5배), 284개소는 부당이득금만 환수하였다고 밝혔다.
보건복지부는 2006년 현지조사 실적에 대한 분석결과 아직도 일부 병의원, 약국에서 허위청구를 하고 있으며 점차 지능화되고 있다는 판단에 따라 2007년 요양기관 현지조사 추진방향을 <허위청구 근절>로 정하고 이를 위해 허위청구기관의 실명을 공개하는 한편 허위청구기관에 대한 형사고발 등 다각적인 대책을 추진하기로 하는 한편 요양기관 종사자에 대한 교육, 순회 간담회 등을 실시하여 요양기관의 자율적인 참여를 유도하여 올바른 청구문화의 정착을 위해 노력할 계획이라고 밝혔다.
2006년 요양기관 현지조사 결과
2006년에는 851개소의 요양기관에 대하여 현지조사를 실시하여 628개소(74%)에서 허위·부당 청구행위를 적발 .전체 부당금액은 약 140억원으로 부당사실이 확인된 기관당 평균 약 2천2백만원 적발
2006년의 경우 2005년(885개소, 88억원)에 비해 조사기관의 수는 4% 감소하였으나, 2006년도에는 조사대상 기관중 병원급 이상이 37개소→98개소로 확대되어 전체 부당금액은 2005년 대비 59% 증가하였으며 기관당 평균 허위부당금액도 2005년(1천3백만원)에 비해 69% 높게 되고
2006년에 나타난 주요 허위부당유형으로는 진료일수 부풀리기, 건강보험 적용이 안되는 비만 등의 진료를 한 후 비용을 환자에게 받은 후 다시 건강보험이 적용되는 질병으로 청구하기, 진찰료 부당청구하기, 본인일부부담금을 기준보다 과다하게 징수하기, 관련 법령에서 정한 급여기준을 위반하여 청구하기 등임
2006년에 813개소의 요양기관에 대하여 행정처분 절차를 마쳐 행정처분 내역을 확정
297개소는 업무정지, 232개소는 과징금 부과(부당금액의 4배 내지 5배), 284개소는 부당이득금만 환수
※ 2006년 12월말 현재 535개 기관은 정산심사, 처분사전통지, 제출된 의견검토 등 행정처분을 위한 절차가 진행중임
< 2007년 요양기관 현지조사 정책방향 >
보건복지부는 우선 허위청구기관 적발을 위해 전산청구 프로그램 일제점검, 의료기관의 처방내역과 약국의 조제(청구)내역과의 전산 체크를 통해 일반화된 허위청구 행위를 적발하고,
의료기관을 많이 이용하는 분들을 대상으로 면접조사 또는 우편설문조사를 하는 등 수진자 조회를 강화하여 허위청구 여부를 확인하는 등 다각적인 방법을 추진할 것이라고 밝혔다.
기존의 정기현지조사, 기획현지조사이외에 허위청구를 전담하여 조사하는 특별현지조사를 신설하고, 자료의 은폐·폐업 우려 또는 사회적인 문제로 제기되는 항목 등에 대한 신속한 조사를 위해 긴급현지조사를 새로이 신설하는 등 현지조사의 초점과 시급성을 고려하여 현지조사 체계를 개편하며 허위청구가 드러난 기관에 대해서는 조사기간 연장(현재 3일 → 최소 4일), 조사요원 증원(현재 3인 → 최소 4인) 및 조사대상 청구기간 확대(기본 6월 → 1년, 최대 3년)를 통해 허위청구행위 적발의 효율성을 높일 것이라고 밝혔다.
※ 조사기관수 대비 허위청구 적발률 : 2004년 13%, 2005년 20%, 2006년 3/4 14%
대표적 허위청구 유형
① 외래 내원일수를 실제 내원일수보다 부풀려서 청구하는 행위
② 실시하지 않은 검사, 진료 및 투약 비용을 청구하는 행위
③ 건강보험 적용이 안되는 비만 등을 진료후 비용을 환자에게 부담시킨후에 환자 정보를 이용하여 건강보험 적용이 되는 질병을 진료한 것처럼 청구하는 행위
또한 2007년 이후에 국민건강보험공단에 청구한 진료비에 대하여는 현지조사를 통해 허위청구사실이 적발될 경우 해당 요양기관의 실명을 공개(근거 법률 : 공공기관의정보공개에관한법률)하고, 허위청구 정도가 심한 기관에 대해서는 형법상의 “사기죄”로 검찰에 고발키로 하는 등 허위청구기관에 대한 제재를 강화하며
* 허위청구기관 명단공개를 위한 국민건강보험법 개정안을 국회 보건복지위원회 강기정의원 발의(2007. 1.)
허위청구 전력이 있는 요양기관에 대하여는 수진자 조회를 집중 실시하는 한편, 진료비 집중심사 대상기관으로 선정하여 허위부당청구가 의심될 경우 즉시 현지조사토록 하는 등 지속적으로 관리하기로 하였다.
의약계의 자발적인 참여에 의한 올바른 청구문화의 정착 및 확산을 위하여
기획현지조사 조사대상 항목을 현지조사 6월전 미리 공표하는 한편, 현지조사 대상기관으로 선정된 병원, 의원, 약국의 요청이 있을 경우 관련 의약단체의 참관을 보장하며 금년 하반기에 실시할 기획현지조사 항목은 2월중에 공표 예정
건강보험 요양급여기준 및 주요 허위·부당 청구사례에 대하여 병원, 의원, 약국 등 기관 종별로 대표자 또는 청구담당 직원에 대한 권역별 순회교육 실시 및 의약단체별 간담회 등을 통하여 혹시 발생될 수 있는 부당행위를 사전에 예방하는데 중점을 두기로 하였다고 밝혔다.
그 간 의약계의 오랜 숙원이던 허위부당청구에 대한 획일적인 과징금 부과기준을 허위부당청구의 정도를 고려하여 탄력적으로 운영토록 하는 등 제도개선도 함께 병행 예정(국민건강보험법 시행령 개정 추진)
□ 허위청구 유형별 사례
○ 의원·약국간 담합에 의한 허위청구
- 동일 건물내에 있는 의원 원장과 약국장이 담합하여 동인들의 친인척 인적사항을 이용하여 실제 실시하지 않은 진료비 및 의약품 비용 등을 공단에 청구하여 부당이득을 취함
< 사 례 > ◎◎의원, △△약국
○ ◎◎의원의 경우 친인척, 직원, 지인, 진료받았던 환자 및 약국장의 친인척 등이 실제로 진료를 받지 않았음에도 의원에서 진료를 받은 것처럼 가장하여 공단에 진찰료를 허위로 청구하고, △△약국에 대하여는 원외처방전을 전달
- ◎◎의원은 위와 같은 방법으로 2004년 9월부터 2006년 4월까지 총 4,938건, 약 5천만원의 부당이득을 취하였음
- △△약국은 실제 조제·투약을 하지 않았음에도 ◎◎의원에서 전달받은 원외처방전 내역대로 의약품비 및 약국조제료 등을 공단에 청구하여 지급받음으로써 총 6,267건, 약 1억원(추정)의 부당이득을 취하였음
※ 약국의 부당이득이 큰 이유는 의약품비가 포함되었기 때문임
○ 내원일수 부풀리기
- 수진자 조회 결과 실제 병원에서 진료를 받은 것은 1회뿐이나, 2회 내지 3회 진료한 것처럼 가장하여 진찰료를 허위로 청구
< 사 례 > ◎◎정신과의원
○ 환자 도○○(여/33세)의 경우 2004년 2월 20일 내원하여 심층정신 분석요법을 실시하고 13일분의 의약품을 원내처방 하였음에도 불구하고
- 공단에 비용을 청구할 때에는 2월 20일에 심층정신 분석요법 실시 및 7일분 처방, 2월 27일과 3월 5일에도 진료하고 3일분씩을 처방한 것으로 가장하여 10,460원의 진찰료를 부당청구
○ 2003. 5. 1부터 2006. 4.30(3년)까지 위와 같은 방법으로 약 1억 2천만원의 부당이득을 취함
○ 보험적용 대상이 아닌 항목을 진료후 건강보험 적용항목으로 청구
- 보험적용이 안되는 비만 등을 진료후 환자에게 모든 비용을 받고나서, 환자의 주민등록번호를 이용하여 실제 진료하지 않은 “변비”를 진료한 것처럼 하여 공단에 비용을 허위청구함
< 사 례 > ◎◎◎의원
○ 정○○(여/48세)의 경우 2005년 2월부터 3월 사이에 4회에 걸쳐 건강보험 적용이 안되는 단순비만치료를 하면서 환자에게 모든 비용(40,000원)을 받았음에도 불구하고
- 동 환자에게 실시하지 않은 “변비, 알레르기성 접촉성피부염” 등을 진료한 것처럼 하여 공단에 그 비용을 청구·지급 받아 44,850원의 부당이득을 취함
○ 위와 같은 방법으로 2004년 4월 1일부터 2005년 10월 30일까지 및 2006년 5월 1일부터 2006년 7월 31일까지(22월) 총 1,109건에 약 19백만원(추정)의 부당이득을 취함
< 사 례 > ◎◎한의원
○ 건강보험 적용이 안되는 단순비만치료를 위해 방문한 박○○(여/36세)에게 귀에 침을 놓고 첩약을 조제하여 준후 20만원을 받았음에도 불구하고
- 동 환자에게 실시하지 않은 “부종”을 진료한 것처럼 가장하여 공단에 그 비용을 청구·지급 받아 9,020원의 부당이득을 취함
○ 위와 같은 방법으로 2003년 3월 18일부터 2006년 7월 31일까지(29월) 총 941건, 약 32백만원(추정)의 부당이득을 취함
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